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Sozialrecht: Zahnersatz in Polen muss vorher genehmigt werden
August 2019Zahnersatz im Ausland kann eine preiswerte Alternative sein. Wurde die Behandlung aber zuvor nicht von der Krankenkasse genehmigt, kann die Auslandsreise für den Betroffenen sehr teuer werden.
Das zeigt eine Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall einer Frau, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 EUR. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 EUR. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 EUR durchführen. Die Rechnung reichte sie danach bei ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse erstattete aber nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK).
Das LSG hat die Klage der Frau abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen. Der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, sei der Anspruch des Patienten ausgeschlossen.
Quelle | LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14.5.2019, L 4 KR 169/17, Abruf-Nr. 209638 unter www.iww.de.